Proiectul de screening pentru tuberculoză al grupurilor vulnerabile din România, în concordanță cu Strategia EndTB a OMS

Autor: dr. Elmira Ibraim,
medic prima pneumologie, expert Screening Tb

Tuberculoza (TB) este o boală infecto-contagioasă care a făcut zeci de milioane de victime în utimul secol. Cu toate acestea, după o lungă perioadă de neglijare, abia în anul 1993 Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a declarat tuberculoza o urgență mondială de sănătate publică și a decis adoptarea unei strategii de control al bolii, Strategia Tratamentului sub Directă Observare (DOTS). Acesteia i-a urmat Strategia Stop TB (2006-2015), apoi Strategia EndTB¹, aprobată oficial în cadrul celei de-a 67-a Adunări Generale a OMS, în mai 2014.

“O lume fără tuberculoză”

Această ultimă strategie are ca vizune ”O lume fără TB – zero decese, îmbolnăviri și suferințe din cauza TB”, iar scopul său este sfârșitul epidemiei de TB în lume. Pentru aceasta, țintele fixate sunt:

*Reducerea numărului de decese prin TB cu 75% până în 2025 și cu 95% până în 2035, raportat la numărul acestora din 2015

*Reducerea incidenței bolii cu 50% până în 2025 și cu 90% până în 2035, în comparație cu incidența din același an 2015

*Până în 2025 nicio familie să nu se mai confrunte cu costuri catastrofice din cauza TB.

Pentru atingerea acestor ținte ambițioase, strategia propune 3 piloni, dintre care primul este ”Prevenirea și îngrijirea bolii centrată pe pacient, integrată în întregul sistem sanitar” și menționează că realizarea acestui deziderat se poate face prin:

Diagnosticul precoce al TB, inclusiv testarea sensibilității la medicamente, și screeningul sistematic al contacților și grupurilor cu risc înalt
Tratarea tuturor persoanelor cu TB, inclusiv a celor cu TB rezistentă la medicamente, și oferirea de suport acestora
Activități comune pentru TB și infecția cu HIV, managementul bolilor asociate
Tratamentul preventiv al persoanelor cu risc înalt și vaccinarea contra TB¹.

În anul 2018 OMS, StopTB Partnership și Fondul Global de Luptă Împotriva SIDA, TB și Malariei au lansat inițiativa comună ”Găsește. Tratează. Pe toți. #EndTB”², cu scopul ”intensificării răspunsului EndTB de a oferi acces universal la prevenirea și îngrijirea TB și pentru a chema toate țările și partenerii, inclusiv societatea civilă, comunitățile afectate și partenerii ¹financiari, să se alăture efortului cu angajamente concrete. Pe termen scurt, inițiativa și-a propus să prioritizeze accesul la îngrijire al milioanelor de cazuri care sunt lipsite de îngrijire de calitate în fiecare an. Numai prin întărirea și accelerarea răspunsului comun lumea poate să atingă angajamentele luate prin Strategia EndTB, Planul Global StopTB și Țintele de Dezvoltare Sustenabile”² se menționează în document.

#EndTB

Într-o trecere în revistă a literaturii de specialitate Gupta & colab.³ consideră că ”grupurile de populație vulnerabile, inclusiv persoanele fără adăpost, dependenții de droguri de mare risc sau alcool, deținuții și alte categorii de populație marginalizate contribuie masiv la numărul de cazuri de TB în regiunile cu incidență joasă a bolii. Cauzele acestei situații sunt riscul crescut de transmitere a TB în zonele aglomerate și progresia rapidă de la infecție la boala activă.

Diagnosticul tardiv și tratamentul insuficient contribuie la propagarea epidemiei și la selecția rezistenței la medicamente. De aceea aceste grupuri au o prioritate majoră pentru programele de control al TB în zonele cu incidență joasă a bolii. Strategiile țintite includ inițiative de depistare activă a cazurilor și intervenții de îmbunătățire a completării tratamentului, ambele adaptate la populația locală. Depistarea activă se bazează de obicei pe utilizarea unei unități mobile de screening prin examen radiologic, care permite un screening sensibil și rapid, cu disponibilizarea imediată a rezultatelor. Astfel de inițiative s-au dovedit eficiente și asociate cu reducerea imediată a transmiterii în grupurile greu de atins. Adăugarea unui echipament de diagnostic molecular la punctul de îngrijire și a unui cititor automat de imagini radiologice poate ameliora și mai mult fluxul screeningului. Evidențele de suport al intevențiilor de ameliorare a aderenței acestor grupuri de risc sunt slabe. Astfel de abordări includ un management de caz mai bun și tratamentul sub directă observare, pe când tratamentul observat prin mijloace video (în prezent în curs de evaluare) pare a fi un instrument promițător pentru viitor. Integrarea serviciilor de mobilizare cu includerea mai multor intervenții de depistare a cazurilor și de management al pacienților, bazate pe aceeași infrastructură și aceleași resurse, poate permite maximizarea eficienței.

Integrarea screeningului și tratamentului pentru alte boli prevalente în grupul țintă de populație cu risc, în intervențiile de mobilizare pentru TB, poate să amelioreze și mai mult cost-eficiența”³.

Activități aferente pilonului 1 al Strategiei EndTB au fost desfășurate în mai multe țări cu endemie mare de TB. În articolul bazat pe analiza datelor obținute în urma screeningului a 22 101 de participanți cu vâsta de 55 de ani sau mai mare, Camelique & colab.⁴ afirmă că 7 469 (33,8%) dintre aceștia au avut modificări pulmonare la examenul radiologic toracic, iar dintre ei 5 960 (27,0%) au fost testați prin examen GeneXpert din spută. În final au fost identificate 482 de cazuri (2,2%) și concluzionează că ”depistarea activă bazată pe comunitate a fost cu efect în detectarea și tratarea cu succes a pacienților în vârstă cu TB; altfel, cei mai mulți dintre ei ar fi rămas probabil nediagnosticați. Radiografia toracică mobilă pare a fi crucială în identificarea unui număr mare de cazuri asimptomatice, confirmate bacteriologic”⁴.

În urma unei alte analize efectuată de Sengai & colab.⁵, bazată pe screeningul a 39 065 de persoane, autorii ajung la concluzia că nivelul de diagnostic a fost înalt, dar legătura cu serviciile de îngrijire a fost slabă, 19,8% dintre cei diagnosticați cu TB fiind pierduți din observație înainte de începerea tratamentului, iar rata de succes terapeutic obținută la cei tratați fiind de doar 59,9%.

Caravanele de depistare a tuberculozei în România

În România, endemia de TB a avut o evoluție constant favorabilă după anul 2002, an în care s-a înregistrat cel mai mare număr de cazuri din perioada postdecembristă. Rata incidenței bolii a fost în declin continuu, iar cea de succes terapeutic a fost în toți acești ani de peste 85%. Rata de detecție a cazurilor active din numărul total de cazuri estimat de către OMS a fost constant peste 90%, mai mare decât media țărilor din Uniunea Europeană (UE). Aceste progrese remarcabile în reducerea poverii TB în România au fost obținute prin efortul sistemului sanitar și al corpului medical, dar și cu contribuția mai multor proiecte implementate la scară națională, unele deja încheiate, altele încă în curs de derulare.

Conform Ibrahim Abubakar & colab.⁶ ”TB în UE este o problemă de sănătate publică în creștere, ce afectează mai ales grupurile cu risc crescut. În contextul eliminării TB în țările cu incidență joasă din vestul Europei și al Planului de Acțiune 2016-2020 pentru TB în Regiunea Europa a OMS, care se adresează întregii regiuni, cu accent pe tările cu endemie mare, este clar că sunt necesare proiecte de intervenție transnaționale bazate pe evidențe. Pentru a se adresa populațiilor vulnerabile, cu incidență mare a TB, din UE a fost creat Consorțiumul de Detectare Precoce a TB (E-DETECT). El cuprinde experți de talie internațională din cadrul agențiilor naționale de sănătate publică, industriei farmaceutice și centrelor academice, iar membrii săi reflectă incidența TB în diferite țări ale UE.

E-DETECT utilizează abordări bazate pe evidențe pentru a se adresa populațiilor vulnerabile, inclusiv migranți în UE, persoane fără locuință, deținuți, dependenți de droguri și bolnavi cu TB rezistentă la medicamente. Scopul proiectului este să aplice mijloace inovative de diagnostic, cum ar fi radiografia digitală cu citire automată computerizată și teste bacteriologice rapide ca GeneXpert pentru a ameliora detectarea precoce și diagnosticul TB în aceste populații vulnerabile. Proiectul are de asemenea ca scop să integreze îngrijirea folosind o strategie de mobilizare pentru aceeași populație vulnerabilă, oferind toate procedurile necesare, suport social pentru grupurile vulnerabile, suport între egali și legătură strânsă cu Programul Național de TB pentru a asigura tratamentul complet”⁶.

Proiectul E-DETECT TB a fost lansat în România și în alte 5 țări membre ale UE (Bulgaria, Italia, Marea Britanie, Olanda, Suedia) în anul 2016. Așa cum se arată în comunicatul de presă de la încheierea proiectului⁷, ”în România, E-DETECT TB a urmărit depistarea activă a TB în grupuri de populație vulnerabilă, expuse unui risc crescut de îmbolnăvire, care au inclus: oameni fără adăpost, utilizatori de droguri, populație cu acces dificil la servicii medicale și deținuți, din București și din unele zone din Muntenia și Oltenia: județele Dâmbovița, Dolj, Giurgiu, Ialomița, Ilfov, Prahova.

Activitățile de screening au fost realizate de către specialiști din Institutul de Pneumoftiziologie Marius Nasta, prin intermediul unei caravane mobile dotate cu radiografie digitală, diagnostic asistat de computer și test de diagnostic molecular. Avantajele caravanei E-DETECT au fost multiple: dotarea cu un aparat de radiologie modern, cu rezoluție foarte bună, stocare digitală a imaginii și trecerea rezultatului scanării radiologice prin filtrul unui soft care analizează imaginile și compune o hartă termică, importantă în momentul citirii fișelor radiologice. Harta atrage atenția în locuri în care din neatenție, distracție, oboseală este posibil ca medicul să treacă cu vederea unele leziuni. Caravana poate fi conectată permanent la internet, sincronizând astfel imaginile cu un cloud. Unitatea este independentă și poate funcționa chiar și în lipsa medicului.

Scopul final al acestui tip de caravane este o optimizare a raportului cost-performanță, eliminând chiar prezența și interpretarea unui medic de specialitate. O caracteristică a caravanei E-DETECT, care poate fi extrapolată la nivelul întregului sistem sanitar românesc, este aceea a mobilității. O astfel de unitate ajunge în comunități îndepărtate, acolo unde accesul serviciilor medicale este foarte limitat, așa cum a ajuns această caravană în 28 de locații din 5 județe, pe parcursul unui an. De asemenea, aceste caravane sunt ieftine în raport cu investiția pe care o necesită un cabinet, o policlinică sau un spital și sunt foarte reproductibile. Caravana este flexibilă și se pretează la depistări interdisciplinare. Legătura între TB, hepatită și HIV este binecunoscută. Cu o mică investiție, kituri și personal medical minim, s-a putut face screening pentru trei boli diferite: infecție HIV, hepatită și TB. Acesta este un argument pentru îndemnul la screening integrat”⁷. Printre rezultatele proiectului, în comunicatul de presă emis la final, se mai arată că ”datele obținute indică eficiența acestei metode, pentru că incidența generală în populația la risc screenată a fost dublă față de incidența TB în România, adică a fost de 130,3%ooo de locuitori, față de 59,5%ooo de locuitori, cât a fost incidența în anul 2018 în rândul populației generale. În rândul persoanelor fără adăpost, incidența a fost de 520,8%ooo de locuitori, iar în rândul utilizatorilor de droguri a fost de 854,7%ooo de locuitori. Rezultatele proiectului E-DETECT, duc la concluzia că, pe viitor, programele de acest gen trebuie să se concentreze asupra populațiilor vulnerabile”⁷.

Ce este screening TB și cum beneficiază România de acest proiect?

Ca urmare, un nou proiect intitulat „Organizarea de programe de depistare precoce (screening), diagnostic și tratament precoce al TB, inclusiv al TB latente”a fost lansat în 2018 și este planificat a se derula până în 2023. Este chiar proiectul pe al cărui site vă aflați, www.screeningtb.ro

Acest proiect își propune în primul rând să depisteze precoce cazurile de tuberculoză care altfel ar rămâne necunoscute sau ar fi diagnosticate în faze mult mai avansate, când recuperarea ar fi mult mai dificilă sau chiar imposibilă. Proiectul se adresează unor grupuri vulnerabile la tuberculoză (populație rurală, persoane fără adăpost, persoane dependente de consumul de substanțe toxice, deținuți) și oferă investigații – radiografie toracică și test genetic GeneXpert din spută – prin intermediul unor caravane mobile. În acest fel, persoanele nu mai sunt nevoite să se deplaseze către serviciile de sănătate, ci serviciile de sănătate se deplasează în comunitate, adresabilitatea și accesibilitatea fiind mult înlesnite. Proiectul a fost deja inițiat în București și în județele Argeș, Dâmbovița Bacău și Teleorman, urmând a se extinde treptat în toată țara. În final, peste 75 000 de persoane vor beneficia de serviciile de screening oferite prin acest proiect.

De asemenea, tot prin intermediul acestui proiect, se vor oferi și mai multe tipuri de suport – social, psihologic, material, între egali – unui număr de peste 15 000 de pacienți cu TB depistați activ sau pasiv, proveniți din rândul grupurilor vulnerabile menționate și care au un risc crescut de abandon terapeutic. În acest fel se urmărește obținerea de rezultate mai bune ale tratamentului, evitarea selectării de tulpini bacteriene rezistente la medicamente, scăderea riscului personal de reactivare a bolii și diminuarea transmiterii infecției în comunitate.

Pentru realizarea tuturor acestor activități proiectul include și un program de formare a 560 de profesioniști din domeniul sănătății, care vor primi cunoștințe noi și vor dezvolta abilități îmbunătățite în domeniul depistării și îngrijirii TB.

Rezultatele așteptate ale proiectului nu vor putea fi însă atinse decât cu contribuția noastră, a tuturor, personal al proiectului, al sistemului de sănătate, autorități, organizații neguvernamentale și mai ales comunități locale.

Referințe:

World Health Organization: The EndTB Strategy; https://www.who.int/tb/End_TB_brochure.pdf?ua=1
StopTB Partnership, The Global Fund, World Health Organization: Joint Initiative “FIND. TREAT. ALL. #ENDTB”; https://www.who.int/tb/joint-initiative/en/)
Gupta R, Lipman M, Story A, Hayward A, de Vries G: Active case finding and treatment adherence in risk groups in the tuberculosis pre-elimination era; The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease · May 2018 22(5):479-487 DOI: 10.5588/ijtld.17.0767
Camelique O, Scholtissen S, Dousset J-P, Bonnet M, Bastard M, Hewison C: Mobile community-based active case-finding for tuberculosis among older populations in rural Cambodia, The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, Volume 23, Number 10, 1 October 2019, pp. 1107-1114(8), DOI: 10.5588/ijtld.18.0611
T. Sengai, C. Timire, A. D. Harries, H. Tweya, F. Kavenga, G. Shumba, J. Tavengerwei, R. Ncube, C. Zishiri, M. J. Mapfurira, V. Mandizvidza, C. Sandy: Mobile targeted screening for tuberculosis in Zimbabwe: diagnosis, linkage to care and treatment outcomes, Public Health Action, Volume 9, number 4/21 dec 2019, DOI: 10.5588/pha.19.004
Abubakar I, Matteelli A, de Vries G, Zenner D: Towards tackling tuberculosis in vulnerable groups in the European Union: the E-DETECT TB consortium, European Respiratory Journal, May 2018, 51(5):1702604 DOI: 10.1183/13993003.02604-2017
Comunicat de presă: Proiectul E-DETECT TB la final în România: tuberculoza în cifre, ISSN 2558 – 9369/ISSN-L 2558 – 9369 https://rohealthreview.ro/proiectul-e-detect-tb-la-final-in-romania-tuberculoza-in-cifre/

Proiectul de screening pentru tuberculoză al grupurilor vulnerabile din România, în concordanță cu Strategia EndTB a OMS

Alte noutăți