Tuberculoza și bolile netransmisibile
Dr. Cosei Valentin-Caius, pneumolog
expert Screening TB
Bolile cronice netransmisibile au un rol din ce în mai important în societatea actuală, depășind bolile infecțioase acute sau cronice.
Bolile netransmisibile interacționează în mod negativ cu prevalența tuberculozei, crescând atât vulnerabilitiatea la boală cât și probabilitatea de persisteță a epidemiei în populație. Vulnerabilitatea individuală este afectată de numărul comorbidităților, în timp ce severitatea acestora determină vulnerabilitatea la nivel populașional.
- Diabetul zaharat și tuberculoza
Legătura dintre diabetul zaharat și tuberculoza activă este de mult timp cunoscută. Pacienții cu diabet zaharat au un risc de 2-3 ori mai mare de a face tuberculoză comparativ cu pacientii fără diabet zaharat.
In absența unor ghiduri internaționale, OMS și International Union Against Tuberculosis and Lung disease, recomandă screening-ul bidirecțional pentru ambele patologii. Limitarea acestui screening bidirecțional îl reprezintă însă raportul cost/eficiență, astfel încât OMS recomandă screeningul pentru tuberculoză doar dacă prevalența bolii în populație este >100 de cazuri la 100.000 de locuitori, ceea ce va duce la identificarea unui caz de tuberculoză la 100 de pacienți screen-ați. În România avem numeroase zone unde această incidență este depășită de norma impusă de OMS.
Legatura dintre diabetul zaharat și tuberculoza latenta este mai putin bine stabilită. Tuberculoza latentă apare la pacienții care au contactat bacilii tuberculoși iar organismul nu a reușit eliminarea lor in totalitate. Pacienții cu tuberculoză latentă au risc de a face tuberculoza activă de 5-15% pe parcursul vieții. Tratamentul tuberculozei latente este actualmente recomandat în țările cu prevalență mare a tuberculozei și la pacienții cu comorbidități semnificative sau care necesită tratament imunosupresor. Diabetul zaharat produce o scădere a imunitatii și crește susceptibilitatea pentru boli infecțioase, inclusiv tuberculoza, astfel încât se poate presupune că prezența diabetului zaharat crește riscul de activare a unei tuberculoze latente. OMS nu recomandă testarea sistematică pentru tuberculoza latentă la pacienții cu diabet zaharat, recomandare făcută în baza unor dovezi reduse din studiile clinice anterioare. Totuși, o meta-analiză publicată în 2017 a regăsit o creștere mică, dar semnificativă statistic, de tuberculoză latentă la pacienții cu diabet zaharat, rezultat care face necesare studii de analiza cost-eficiență pentru screening-ul tuberculozei latente la pacienții cu diabet zaharat.
Riscul de perturbări metabolice este mai mare în cazul asocierii cu infectia HIV, atât în contextul infecției cât și, secundar tratamentului antiretroviral, administrarea de Stavudina si Zidovudina fiind asociate cu un risc crescut de diabet zaharat, chiar pana la de 3 ori mai mare.
- Bolile cronice pulmonare și tuberculoza
Bolile cronice pulmonare sunt în general efectul expunerii la agenți nocivi, printre care fumatul de țigarete, fum provenit din arderea de combustibil fosil, expunerea la praf, inclusiv siliciu și aero-alergeni, la care se adaugă infecțiile respiratorii repetate.
Transmiterea tuberculozei se face în principal pe care aeriană, ceea ce face ca plămânii să fie locul principal de localizare al infecției și bolii. Bolile cronice pulmonare reprezintă un grup de boli care afectează în principal plămânii și căile aeriene și determină o morbiditate și mortalitate semnificativă. OMS estimează că la nivel mondial 4.6 milionane de oameni mor prematur, anual, ca efect al bolilor cronice pulmonare, 90% dintre acestea fiind întalnite în țările cu venit mic și mediu.
O meta-analiza publicată în 2014 estimează o asociere semnificativă între istoricul de tuberculoză pulmonară și prezența BPOC la vârsta adultă (risc de 3 ori mai mare), chiar printre pacienți tineri sau nefumatori.
- Fumatul, abuzul de alcool si dependenta de droguri
Fumatul de țigarete, inclusiv fumatul pasiv, se asociază semnificativ cu un risc crescut de infecție cu M. tuberculosis, un risc crescut de a face tuberculoză boala și un răspuns mai prost la tratament. Chiar dacă aceasta legatură este bine cunsocută, mecanismul asocierii nu este bine descris. Aparent, scăderea imunității celulare la nivelul aparatului respiratoriu, prin inhalarea fumului de țigară, este factorul determinant.
Abuzul de alcool și de alte substanțe cresc de asemenea riscul de a face tuberculoza, cel mai probabil prin prisma malnutriției asociate, a comorbidităților prezente la acești pacienți și creșterea transmisibilității tuberculozei în contextul statusului social precar.
Infecția HIV este o problemă semnificativă printre consumatorii de droguri. Prezența infecției HIV alterează dinamica sistemului imunitar și favorizează progresia tuberculozei către infecția activă. Nu este clar daca prezența HIV determină un risc crescut pentru tuberculoza latentă. Mai mult, prezența HIV determină o evoluție mai rapidă a tuberculozei către formarea de cavități și prezența unei încărcări bacteriene mari, adică, pacientul coinfectat HIV-TB poate deveni mai rapid extrem de contagios. Incidența tuberculozei scade semnificativ la pacientul HIV pozitiv care urmează tratament anti-retro-viral, la care numarul de limfocite T CD4+ crește >500 celule/µl.
Prezența HIV la femeile însărcinate face necesar screening-ul infecției HIV la nou-născut și temporizarea vaccinării BCG până la lamurirea statusului infecției. În caz de nou-născut infectat HIV vacccinarea BCG reprezintă o contraindicație absolută.
- Malnutritia si tuberculoza
Pacienții cu deficiențe de micro-nutrienți sunt la risc crescut de a face tuberculoză. Malnutriția este un aspect des întâlnit la pacienții cu tuberculoză. Mai mult, efectele malnutriției, atât in-utero cât și în primii ani de viață, se traduc prin creșterea prevalenței obezității, diebatelui zaharat, hipertensiunii arteriale și bolilor cardiovasculare, aspect ce poate explica impactul asocierii dintre bolile netransmisibile și tuberculoza.
Malnutriția și subnutriția cresc riscul de tuberculoză activă și induc o creștere a toxicității tratamentului anti-tuberculos, cresc riscul de recidivă și deces la pacientul cu tuberculoză activă. De asemenea, malnutriția poate afecta eficiența vaccinării BCG. Aceste legături pot fi explicate prin afectarea sistemului imunitar la pacienții cu un status nutrițional precar. Subnitriția și malnutriția compromit funcția de barieră a mucoaselor, permițând astfel translocarea bacteriilor. Mai mult, este afectat sever sistemul imunitar prin compromiterea imunității mediate celular. OMS recomandă ca la pacientul cu tuberculoză care prezintă malnutriție, aceasta să fie considerat factor etiologic cheie și să fie abordată corespunzator.
- Cancerul si tuberculoza
Asocierea dintre cele 2 patologii poate fi explicată prin mai multe ipoteze:
- Tuberculoza crește riscul de cancer pulmonar, de până la 11 ori conform acestor studii: Yu YH, Liao CC, Hsu WH, et al. Increased lung cancer risk among patients with pulmonary tuberculosis: a population cohort study. J Thorac Oncol 2011; 6: 32–37; Wu CY, Hu HY, Pu CY, et al. Aerodigestive tract, lung and haematological cancers are risk factors for tuberculosis: an 8-year population-based study. Int J Tuberc Lung Dis 2011; 15: 125–30.
- Cancerul, indiferent de localizare, favorizează reactivarea infecției latente cu tuberculoză
- Tratamentul citostatic induce imunodepresie care poate reactiva infecția latentă cu M. tuberculosis.
Asocierea tuberculozei cu bolile netransmisibile este frecventă atât prin prevalența crescută a celor doua tipuri de patologii, cât și prin factorii de risc comuni. Prezența concomitentă a celor două tipuri de patologii este grevată de creșterea morbidității și mortalității la nivel populațional.
Măsurile de prevenire ale tuberculozei se impun în acest context, screeningul categoriilor populaționale aflate în risc de a face tuberculoză, identificarea rapidă a bolnavilor de tuberculoză și tratamentul complet și corect ramân măsurile cele mai eficiente. Combaterea factorilor de risc comuni – fumat, abuzul de substanțe nocive, poluare – rămân de prima importanță ca masuri de profilaxie primară la nivel populațional.
